부산대학교 의과대학 조직병리코어센터 신청서

Histopathology Core Center Request Form

접수번호 (Receipt No.)

■ 신청자 정보 (Applicant Information)

신청일 *		신청자/담당교수 *
소속기관 *		부서/학과 *
연락처 *		이메일 *

■ 신청 내역 (Request Details)

📋 실험제목 (Experiment Title) *

🏷️ 검체명 (Sample Name) *

🔬 검체 종류 (Sample Type)

🧪 검체 형태 (Specimen Form) *

🔢 검체수 (Total Specimens) *

📋 의뢰 분석 (Analysis Type) *

검체 수 (Sample Count)	의뢰 분석 (Analysis)	세부 분석 (Detail Analysis)	슬라이드 수 (Slide Count)	의뢰 총수량 (Total Count)
위의 간편 입력을 사용하면 자동으로 테이블이 채워집니다

■ 특별 요청사항 (Special Requests)

■ 검체 목록 양식 첨부 (Sample List Attachment) (선택사항)

검체 목록 양식을 작성하여 첨부해 주세요.
검체 목록 양식 다운로드

📎 파일 선택 선택된 파일 없음

위와 같이 분석을 신청합니다.

신청일:

신청자 서명:

텍스트 서명 디지털 서명

✍️ 서명 *

위 내용이 사실임을 확인하며, 「안재우」가 직접 서명합니다.

📧 신청서가 이메일로 발송됩니다.